Поведение при безплодие при пациенти с Таласемия Майор

William Ledger, Професор по Акушерство и Гинекология, University of Sheffield, Център за репродуктивна медицина и фертилитет

Последствията от Таласемия майор и нейното лечение са много, като те се отразяват на редица системи в тялото. Репродуктивната система не е изключение и много жени, които страдат от това заболяване намират за травмираща липсата или нередовният месечен цикъл, липсата на овулация и безплодието. Напредъкът в разбирането на причините поради които съществува този феномен, заедно със значителното подобрение в терапията на анемията и железния свръхтовар, подобриха перспективата за тези пациенти да създадат семейство, докато все още остават притесненията свързани с безопасността на бременността и раждането при по - тежко засегнати пациенти.

Учебниците ни казват, че пациентите с таласемия страдат от безплодие поради ефекта от натрупването на желязо в хипоталамуса и хипофизата в основата на мозъка.

Ако хипоталамусът не е в състояние да произвежда достатъчно GnRH (гонадотропин освобождаващ хормон) или хипофизата не е в състояние да произвежда достатъчно FSH (фоликул стимулиращ хормон) и LH (лутеинизиращ хормон) - хормонът, който предизвиква яйчниците да овулират или тестисите да произвеждат сперма, то те са  липсващи и жената или мъжът могат да станат безплодни. Липсата на FSH и LH се обозначава като хипогонадотропен хипогонадизъм и при жените това е свързано с липсата на хормона естроген. Млади момичета с това състояние могат да срещнат трудности при преминаването през нормален пубертет, както с липсата на месечен цикъл изобщо, така и с нередовен такъв. Други няма да наблюдават липсата на месечен цикъл преди да станат по-възрастни, което зависи от тежестта на тяхното заболяване. Мъжете с Таласемия майор обикновено рядко страдат от липсата на тестостерон, така че те обикновено имат нормално окосмяване на лицето и тялото, и нормална ерекция, въпреки че качеството на тяхната сперма може да е незадоволително.

Изследванията при безплодие и липса на менструация.

При жените с Таласемия майор те включват: кръвни тестове, ултразвук на малък таз и MRI (Ядрено Магнитен Резонанс) на хипоталамуса и хипофизата. Нито едно от тези изследвания не е неприятно, с изключение на клаустрофобията, която някои пациенти могат да изпитат по време на MRI. При необходимост в тези случай може да се използва седиране. Обичайните резултати при тези тестове са ниско ниво на FSH, LH и естроген в кръвната проба, малки матка и яйчници видени с ултразвук и възможни случай на нарушения в  хипофизата установени с MRI. Тези тестове обикновено са лесни за интерпретиране и обясняват защо пациентът има проблеми. Докторите могат също да поставят единична инжекция (или смъркане през носа) на GnRH, за да видят дали това ще доведе до повишаване количествата на FSH и LH в кръвта. Този така наречен GnRH предизвикващ тест, няма странични ефекти и може да бъде полезен при планиране на терапията.

Наскоро стана ясно, че някои пациенти с Таласемия също така страдат от натрупване на желязо в яйчниците или в тестисите. При тези пациенти хормоналната терапия е по-малко вероятно да бъде ефективна, поради това че способността на жената да овулира или на мъжа да произвежда сперма е безвъзвратно нарушена. Тези пациенти ще покажат различен хормонален профил при кръвните тестове и ще бъдат предупредени, че лечението при тях е с малки шансове за успех. За щастие тези случай са по –редки.

Безплодието е проблем на двойката, за това е важно да се помни да се изследва качеството на сперма на мъжа партньор, ако жената е болна или съответно да се провери дали тя овулира и има здрави матка и фалопиеви тръби, ако засегнатият е мъжа. Такива тестове са рутинни в условията на клиника за репродуктивна медицина и също така могат да бъдат организирани от проявяващ интерес общопрактикуващ лекар.  Ние също бихме искали да сме сигурни, че жената има скоро правена нормална цитонамазка, имунизирана е за рубеола, има скрининг за хламидия, хепатити В и С и ХИВ, могат да бъдат пoискани допълнително, особено ако се планира инвитро оплождане.

Може би най-важният аспект при лечението на безплодието при пациенти с Таласемия майор е да се уверим, че здравословното му състояние е подобрено преди началото на терапията. Най – важните мероприятия, които трябва да се проведат преди терапията са изброени в табл.1 (долу) и изискват близка колаборация между екипа от лекари и сестри контролиращи таласемията и клиниката по репродуктивна медицина. Препоръчително е клиниката да се намира на територията на болницата отколкото да е извън болничната система, поради причини касаещи безопасността на пациента.

Приемът на лекарства преди началото на терапията трябва също да бъде внимателно ревизиран. Трябва да започнат да се приемат допълнителни количества фолиева киселина във възможно по-високи от рутинните дози. Някои лекарства обичайно използвани при лечението на пациенти с Таласемия майор е възможно да не са безопасни в началото на бременността, вкл. Desferal, бифосфонади (за костна протекция), високи дози вит С и АСЕ инхибитори (при високо кръвно налягане). Тези лекарства трябва да бъдат спрени единствено от водещият лекар в таласемичния екип, а не от пациентите без предварително обсъждане с техните доктори. Пациентите с Таласемия и Диабет могат безопасно да продължат Metformin, но могат да се нуждаят от включване на инсулин по време на бременността, тъй като контролът върху диабета може да бъде нарушен. Ще бъде необходимо внимателно мониториране. Добавките от калций и витамин Д могат да бъдат продължени.

И така, как могат в клиника по репродуктивна медицина да подходят към лечението при пациент с таласемия страдащ от безплодие? Отговорът ще зависи от конкретният случай и проблем. Ако рутинните изследвания са установили хипогонадотропен хипогонадизъм тогава най-лесният подход е да се осигури инжекция от  FSH и LH веднъж дневно. Това може да се осъществи използвайки подкожно инжектиране с писалка и не е толкова неприятно колкото звучи. Чрез заместването с FSH и LH, яйчниците (или тестисите ) ще започнат да работят отново, ако са били в инертно състояние, а не разрушени. Жената ще овулира, често с помощта на единична инжекция с hCG (човешки хорион гонадотропен хормон) се осигурява освобождаването на яйцеклетка, и тя може да зачене по естествен път съобразно подходящият етап от менструационният цикъл. В клиниката ще наблюдават отговорът на яйчниците към лекарствата чрез ултразвук и кръвни тестове – ултразвукът ще покаже растежът на речниковият фоликул в яйчника,  а кръвните тестове ще установяват продукцията на хормони от растящ речников фоликул.

Има два значителни риска при този подход. Основният проблем е, че лекарствата са мощни и често могат да предизвикат растеж на два или повече фоликула, с риск от двуплодна или триплодна бременност. Многоплодните бременности крият много рискове, най-значителният от които е преждевременно раждане и необходимост от специални и интензивни неонатални грижи. Въпреки че много бебета могат да минат през това препятствие невредими, някои особено силно недоносените могат да получат дълготрайни увреждания като церебрална парализа, а някой могат дори да не оживеят. Очевидно е най-добре по възможност риска да се избегне, като е отговорност на клиниката да използва ниски дози от лекарствата при внимателен контрол, така че да се създаде „едно бебе в подходящ момент”. Второто усложнение, което може да се получи в резултат на предозиране на тези силни медикаменти е OHSS (синдром на яйчникова хиперстимулация). Яйчниците нарастват и жената започва да задържа течности с поява на отоци, затруднено дишане и гадене. Въпреки че е рядко при индукция на овулацията да има сериозни усложнения, те изискват прием в болница и могат да бъдат особено комплицирани за контрол ако пациентката предварително е била с лошо контролирана Таласемия. Отново, това лечение може да бъде безопасно, ако се провежда внимателно при близка колаборация между медицинските екипи.

Шансът за забременяване и раждане на живо дете след индукция на овулацията зависи от отговорът на яйчниците към лекарствата, и от възрастта на жената. Въпреки че изглежда несправедливо жените над 40 годишна възраст, с бързото повишаване на степента на безплодие, аборти и хромозомни аномалии като Синдром на Даун, биологията прави много трудно те да осъществят раждане на живо и здраво дете. Поради тази причина, жените с Таласемия, които желаят да имат деца трябва да обсъдят плановете си с техните лекари и да бъдат видени в клиника по репродуктивна медицина при възможност преди 35 годишна възраст.

Отговорът на яйчниците или тестисите към инжекциите с FSH и LH може да бъде учудващо нисък. Това говори за поражение в самите яйчници или тестиси, и лечението вероятно ще бъде неуспешно. Ако това е случая тогава малко може да се направи, друг вариант е да се обсъди терапия със донорски яйцеклетки или сперма. Клиниката трябва да осигури консулт на двойката, с внимателно обяснение на предимствата и недостатъците на този подход преди да започне лечението. Когато индукцията на овулацията не даде резултат за забременяване, независимо от задоволителната овулация, или ако има включени други фактори за безплодие, тогава клиниката може да предложи IVF (инвитро оплождане). IVF измина дълъг път след раждането на Луис Браун преди 30год и е по-опростено и по – малко стресиращо отколкото много хора вярват. Отново, най-безопасните клиники за пациенти с Таласемия майор са тези които се намират на територията на тяхната болница. IVF отново включва еднократно дневно инжекция с FSH, възможна е употребата на назален спрей или инжекция на второ лекарство GnRH аналог, за превенция на ранна овулация. Инжекциите с FSH продължават 10-14 дена и са последвани от еднократна инжекция с hCG и след това идва събирането на яйцеклетки от яйчниците на жената. Събирането на яйцеклетки се осъществи с помощта на игла под контрола на ултразвук. Ултразвукът представлява  дълга тънка сонда която се поставя във вагината. Яйчниците могат да бъдат наблюдавани лесно на екрана и иглата преминава през вътрешността на сондата и се избутва през горния край на вагината в яйчника. Това предизвиква остра болка в ниската част на корема така че процедурата се извършва под анестезия или седиране. Отнема от 10 до 30 мин. да се извърши и ще осигури една или две, до повече от 20 яйцеклетки.

Мъжът партньор ще бъде помолен да даде сперма в същият ден, когато се събират яйцеклетките, и лабораторният специалист (ембриология) ще индуцира яйцеклетките заедно със спермата за да индуцира оплождането им. Оплодените яйцеклетки (ембриони) растат в лаборатория за 2 - 5 дни. Най – добрите един или два ембриона след това ще бъдат поставени в кухината на матката, процедура подобна на взимането на намазка, бърза и сравнително безболезнена. След това двойката трябва да изчака две седмици за да видят дали е налице бременност. Клиниката често предписва веднъж дневно прогестоген в този период, даван като вагинален песар, което може да помогне на имплантацията.

При положителен тест за бременност, все още има риск от аборт или по –рядко от извън маточна бременност. Добрата клиника ще организира ранен ултразвук на бременната за да се провери дали всичко е наред преди двойката да се изпрати към кабинета за консултация на бременни жени чрез тяхното джипи. Ранният ултразвук на бременната жена, също така ще установи дали има бременност с близнаци.

По-младите пациенти и тези с медицински проблеми, които могат да се влошат при двуплодна бременност (вкл. самата Таласемия) могат да бъдат посъветвани да им се пренесе единичен ембрион, за да се избегне риска от многоплодна бременност. Тъй като шансовете за бебе са редуцирани при преноса на единичен ембрион, втори ембрион може да бъде замразен и пренесен по-късно в рамките на естественият месечен цикъл на жената, често без лекарства и без стреса от ново събиране на яйцеклетки. Този „едно + едно” подход, ще даде подобен шанс за забременяване както при преноса на два ембриона, без значителният риск от близнаци. 

Преимплантационната генетична диагностика (PGD) е нов метод при които се цели избягване на риска бебето да наследи ген за таласемия. IVF позволява изучаване на ембрионите в лабораторни условия. Вземат се една или две клетки от ембрион и се анализират за да се види дали те притежават нормални или таласемични ген. Само тези ембриони които нямат гени за таласемия ще бъдат съответно пренесени.

Разбира се да имаме положителен тест за бременност е само краят на една глава, но не на цялата книга. Бременността може да бъде усложнена при жени с таласемия и близката колаборация между медицинските специалисти е жизнено необходима. Особено важно е  стриктното контролиране на сърдечната функция, поддържане на хемоглобинови нива от или над 10 g/dl, както да се контролира кръвното налягане и изследвания за диабет. Ултразвук ще се използва за мониториране на растежа на плода. При някой жени с Таласемия майор с нисък ръст има повишена необходимост от раждане чрез цезарово сечение. Усложненията включват нарушения в сърдечните и чернодробни функции, както и диабет. За съжаление има смъртни случай от сърдечни усложнения почертавайки необходимостта от медицински грижи на високо ниво за тази група пациенти. Някой от най-тежко увредените пациенти с таласемия е най-добре да бъдат посъветвани да избегнат бременност поради риск за техният живот, и също за този на тяхното неродено бебе които потенциално е много висок.

 

Бяха направени много подобрения в лечението на Таласемия майор  през последните години. Много пациенти могат да очакват продължителност на живота близка до нормалната и да се радват на добро качество на живот. За много от нас, това включва наличието на семейство и да виждаме как нечии деца растат. С внимателен колаборативен подход на много жени с Таласемия майор може да се помогне да заченат и да имат успешна бременност.

Таблица 1 – Необходими мероприятия преди стартиране на лечение при пациенти с Таласемия майор страдащи от безплодие:

* Оптимизиране на желязо- хелатиращата терапия

* Сърдечна функция

* Чернодробна функция

* Функция на щитовидна жлеза

* Вирусология

* Оптимизиране на контрола при диабет

* Прецизиране приема на лекарства

* Скрининг за придобити антиеритроцитни антитела (риск от хемолитична болест)

* Изследване на мъжа за хемоглобинопатия

* Организиране на генетична консултация при необходимост

Информацията в тази публикация е само с образователна цел и не претендира, че замества медицинската консултация.  Не трябва да използвате тази информация за диагностициране или лечение на заболяване без да се консултирате с  квалифициран медицински представител. Организация на Таласемиците в България ви препоръчва да се консултирате с вашите лекари за всички въпроси свързани с вашето състояние.